科室簡介

一、發育行爲常見問題 發育行爲問題在兒(ér)童發育過程中較常見，對(duì)兒(ér)童身心健康的(de)影(yǐng)響很大(dà)。調查表明(míng)，我國少年兒(ér)童發育行爲問題檢出率8.3%～12.9%。發育行爲問題易被家長(cháng)忽視，或被過分(fēn)誇大(dà)。多(duō)數兒(ér)童發育行爲問題可(kě)随發育成熟程度提高(gāo)而消失，包括：吸允手指、咬指甲、拔毛發和(hé)活動過多(duō)等運動性行爲問題；遺尿、遺糞等大(dà)小便控制障礙；夜驚、夢魇、磨牙等睡(shuì)眠障礙；害羞、發脾氣、屏氣發作和(hé)性格易怒等性格行爲問題；說謊、攻擊性、破壞性、違拗、退縮等社會性行爲問題。下(xià)面介紹幾種常見的(de)一般行爲問題。 1、咬指甲 指反複咬指甲的(de)行爲。多(duō)見于學齡前期及學齡期兒(ér)童，持續至青春期。多(duō)數兒(ér)童随著(zhe)年齡增長(cháng)咬指甲行爲可(kě)自行消失，少數頑固者可(kě)持續至成人(rén)。主要表現爲反複出現咬指甲和(hé)指甲周圍皮膚，甚至足趾。情緒緊張、感情需求得(de)不到滿足時(shí)更容易出現這(zhè)種行爲。要尋找困擾兒(ér)童情緒不安、焦慮的(de)原因，消除、緩解壓力則可(kě)減輕和(hé)消除這(zhè)種行爲。 2、屏氣發作 指兒(ér)童在劇烈哭鬧時(shí)突然出現呼吸暫停的(de)現象，嚴重者可(kě)短時(shí)期意識喪失及四肢肌肉陣攣性抽動。全過程約1分(fēn)鐘(zhōng)左右。發作後全身肌肉放松，出現呼吸，大(dà)部分(fēn)患兒(ér)神志恢複或短暫發呆，亦有立即入睡(shuì)的(de)。嬰兒(ér)期多(duō)見，3～4歲以後随著(zhe)語言表達能力的(de)增強與劇烈哭鬧減少，屏氣發作自然緩解，6歲以上則很少出現。父母焦慮、過度呵護與關注兒(ér)童可(kě)強化(huà)屏氣發作行爲。矯治的(de)關鍵在于正确的(de)教養，避免粗暴打罵及過度遷就。另外，也(yě)要注意防止發作時(shí)出現意外。當發生意識喪失時(shí)，要将孩子平躺，保持呼吸通(tōng)暢，防止異物(wù)吸入和(hé)頭部受傷。 3、習(xí)慣性摩擦綜合征 兒(ér)童反複摩擦會陰部（外生殖器區(qū)域）的(de)習(xí)慣性不良動作。6個(gè)月(yuè)齡左右嬰兒(ér)即可(kě)出現，多(duō)見于2～6歲兒(ér)童，女(nǚ)性多(duō)于男(nán)性。病因不清，可(kě)能與外陰局部刺激引起的(de)瘙癢有關，如外陰部炎症、濕疹、包皮過長(cháng)、包莖、蛲蟲感染等。因局部發癢而摩擦，在此基礎上發展爲習(xí)慣性動作。發現此現象後家長(cháng)不要責罵或懲罰，不要流露出焦慮或緊張的(de)情緒，應積極尋找局部原因并及時(shí)治療。随著(zhe)兒(ér)童年齡增大(dà)，這(zhè)種習(xí)慣性動作會逐漸減少，最後消失。 二、發育行爲常見疾病 發育行爲疾病又稱爲神經發育性疾病，是一組在發育期即出現症狀的(de)疾病，通(tōng)常起病于兒(ér)童進入小學以前，并存在個(gè)人(rén)社會能力、學習(xí)或職業技能某一方面或多(duō)方面的(de)發育缺陷特點。這(zhè)類發育缺陷性疾病存在的(de)範疇較廣，可(kě)以從局限的(de)學習(xí)或執行功能到社會技能或智力的(de)全面損害不等。同時(shí)，患者可(kě)能同時(shí)共患其他(tā)神經發育性疾病，例如孤獨症譜系障礙常合并智力障礙 、注意缺陷多(duō)動障礙可(kě)以合并學習(xí)障礙等。某些發育行爲疾病臨床可(kě)表現爲行爲過度或發育裏程碑行爲的(de)缺陷、遲緩。例如僅僅當患兒(ér)表現出伴有過度重複、刻闆樣行爲和(hé)局限興趣的(de)社交功能缺陷時(shí)，才能夠被診斷孤獨症譜系障礙。 （一）、注意缺陷多(duō)動障礙 注意缺陷多(duō)動障礙（attention deficit/hyperactivity disorder,ADHD）是一組描述注意力不集中、多(duō)動或沖動爲主要症狀的(de)綜合征，是兒(ér)童期最常見的(de)發育行爲問題之一。ADHD與其他(tā)兒(ér)童發育行爲疾病共同存在，如學習(xí)障礙、孤獨症譜系障礙、智力障礙等。兒(ér)童ADHD發病率約5%，男(nán)女(nǚ)兒(ér)童發病率爲2:1.我國尚缺乏相關流行病學調查數據。診斷主要依據病史和(hé)對(duì)特殊行爲表現的(de)觀察及評定。臨床常用(yòng)評定量表有Conner注意力缺陷多(duō)動障礙兒(ér)童行爲量表、Vanderbilt注意力缺陷多(duō)動障礙兒(ér)童行爲量表，以及SNAP注意力缺陷多(duō)動障礙兒(ér)童行爲量表等。 ADHD的(de)病因和(hé)發病機制尚不明(míng)确，目前認爲是由多(duō)種生物(wù)因素（如遺傳因素、輕度腦(nǎo)損傷等）、心理(lǐ)和(hé)社會因素（如父母教育過程、教育方式等）所緻的(de)一組綜合征。 經典的(de)ADHD臨床分(fēn)型包括：注意缺陷型、多(duō)動/沖動型、混合型（同時(shí)具備以上兩種類型的(de)臨床表現）。根據DSM-5th的(de)定義和(hé)分(fēn)類，除了(le)以上三種傳統分(fēn)型以外，臨床上還(hái)存在其他(tā)特定ADHD和(hé)非特定ADHD兩種類型。其他(tā)特定ADHD和(hé)非特定ADHD均指存在注意缺陷、多(duō)動/沖動臨床表現并造成社會功能、職業或其他(tā)重要功能領域的(de)損害而不能完全滿足經典ADHD診斷标準，且不能夠歸類于其他(tā)神經發育性疾病額的(de)綜合征。區(qū)别在于，其他(tā)當ADHD需要臨床醫生詳細說明(míng)患者臨床表現不能完全滿足經典ADHD或其他(tā)神經發育性疾病診斷标準的(de)原因.非特定ADHD則不需要進行相關說明(míng),且包括沒有足夠信息支持别的(de)特殊診斷的(de)情況. 根據臨床症狀及功能損害的(de)嚴重程度,ADHD可(kě)臨床分(fēn)級爲輕型、中型、重型。 ADHD的(de)治療主要包括藥物(wù)治療和(hé)行爲治療兩方面，提倡開展醫院-學校-家庭的(de)協作，并需要按照(zhào)慢(màn)病管理(lǐ)方案進行治療及随訪。 （二）學習(xí)障礙 在不同文化(huà)及人(rén)種的(de)學齡期兒(ér)童中，學習(xí)障礙（specific learning disorder,SLD）發病率爲5%～15%，男(nán)女(nǚ)比例約（2～3）：1.根據DSM-5th的(de)定義和(hé)分(fēn)類，SLD包括三種類型：閱讀障礙、書(shū)寫表達障礙、數學功能障礙，涉及詞彙拼讀、閱讀速度或流暢度、閱讀理(lǐ)解功能、拼寫正确性、語法及标點符号應用(yòng)準确性、書(shū)寫表達清楚程度及條理(lǐ)性、數字敏感程度、算(suàn)數原則的(de)記憶、計算(suàn)準确性或流暢性，計算(suàn)方法應用(yòng)的(de)準确性等方面内容。 根據DSM-5th對(duì)臨床症狀及功能損害的(de)嚴重程度描述及分(fēn)級，SLD也(yě)可(kě)臨床分(fēn)爲輕、中、重三種類型。 在拒絕上學或學習(xí)成績差的(de)兒(ér)童有相當一部分(fēn)是學習(xí)障礙患者，應當對(duì)這(zhè)部分(fēn)兒(ér)童采用(yòng)特殊教育策略。 （三）、孤獨症譜系障礙 孤獨症譜系障礙（autism spectrum disorder,ASD）是一組以社交障礙、語言交流障礙、興趣或活動範圍狹窄以及重複刻闆行爲爲主要特征的(de)神經發育性障礙。自1943年Kanner首次報道以來(lái)，随著(zhe)對(duì)其研究和(hé)認識的(de)不斷深入，有關的(de)名稱和(hé)診斷标準也(yě)相應發生演變。1994年的(de)精神疾病診斷統計手冊第四版DSM-4中将孤獨症、未分(fēn)類的(de)廣泛性發育障礙、Asperger綜合征，歸屬于廣泛性發育障礙。2013年5月(yuè)美(měi)國精神病學會發布精神疾病診斷統計手冊第五版（DSM-5 ），正式提出孤獨症譜系障礙（ASD）的(de)概念。新的(de)診斷标準同時(shí)對(duì)孤獨症症狀嚴重程度進行分(fēn)級。 今年來(lái)各國患病率報道呈上升趨勢，2012年美(měi)國CDC最新報告，美(měi)國14個(gè)ASD檢測點8歲兒(ér)童ASD的(de)患病率爲1/88.我國對(duì)0～6歲殘疾兒(ér)童的(de)抽樣調查顯示，ASD在兒(ér)童緻殘原因中占據首位。其中男(nán)孩多(duō)于女(nǚ)孩，男(nán)：女(nǚ)約爲4:1. 病因及發病機制至今尚不完全清楚，多(duō)數研究認爲是由多(duō)種因素導緻的(de)、具有生物(wù)學基礎的(de)心理(lǐ)發育性障礙，是帶有遺傳易感性的(de)個(gè)體在特定環境因素作用(yòng)下(xià)發生的(de)疾病。 主要臨床表現爲：社會交流障礙、語言障礙和(hé)刻闆行爲是ASD患兒(ér)的(de)三個(gè)主要症狀，同時(shí)患兒(ér)在智力、感知覺和(hé)情緒等方面也(yě)有相應的(de)特征。臨床醫生需要根據ASD的(de)特征行爲和(hé)臨床表現，通(tōng)過病史詢問、體格檢查，以及對(duì)兒(ér)童行爲觀察和(hé)量表評定，參照(zhào)2013年DSM-5診斷标準作出診斷。 心理(lǐ)評估包括智力測試，孤獨症篩查量表有孤獨症行爲量表（ABC)、克氏孤獨症行爲量表（CABS）、改良嬰幼兒(ér)孤獨症量表（M-CHAT）、社交反應量表（SRS)等。常用(yòng)的(de)診斷量表有孤獨症診斷觀察量表（ADOS）和(hé)孤獨症診斷訪談量表修訂版（ADI-R）。 治療以教育幹預爲主，藥物(wù)治療爲輔。ASD行爲 幹預方法主要有：應用(yòng)行爲分(fēn)析療法、結構化(huà)教育療法、綜合訓練、關系發展療法和(hé)地闆時(shí)光(guāng)。早期幹預、康複訓練可(kě)最大(dà)程度改善患兒(ér)預後。患兒(ér)有嚴重的(de)刻闆重複、攻擊、自傷、破壞等行爲，嚴重的(de)情緒問題，嚴重的(de)睡(shuì)眠問題以及極端多(duō)動可(kě)考慮使用(yòng)藥物(wù)輔助治療。合理(lǐ)運用(yòng)這(zhè)些藥物(wù)可(kě)以顯著提高(gāo)ASD患兒(ér)的(de)訓練和(hé)教育效果。 (四)智力障礙 智力障礙(Intellectual disabilites)指發育階段由于各種原因導緻的(de)智力缺陷，并伴有社會适應行爲的(de)顯著缺陷，表現在概念、社交和(hé)實用(yòng)的(de)領域。 各國各地區(qū)的(de)患病率報道差異很大(dà)，世界衛生組織（WHO）報道發病率1%~2%。智力障礙屬症狀性診斷，病因複雜(zá)，約2/3患兒(ér)病因不明(míng)。主要有兩大(dà)方面的(de)原因引起：1遺傳因素；2環境因素。遺傳因素包括染色體病、單基因遺傳病和(hé)多(duō)基因遺傳病等；環境因素包括妊娠期、産期有害因素和(hé)生後的(de)有害因素。另外，早期情感的(de)剝奪、環境剝奪和(hé)教育剝奪也(yě)可(kě)導緻智力障礙。 DSM-5診斷要點包括以下(xià)三點：1通(tōng)過臨床評估和(hé)個(gè)性化(huà)、标準化(huà)智力測試确定治理(lǐ)存在缺陷（智商小于70分(fēn)），如推理(lǐ)能力、解決問題、計劃、抽象思維、判斷、理(lǐ)論學習(xí)以及經驗得(de)能力。2适應功能的(de)缺陷，導緻不能适應符合發育水(shuǐ)平和(hé)社會标準的(de)個(gè)人(rén)獨立性和(hé)社會責任。在沒有持續的(de)支持幫助下(xià)，适應能力的(de)缺陷會表現爲在家庭、學校、工作和(hé)社區(qū)的(de)等多(duō)種環境中的(de)一種或多(duō)種日常生活能力受限，如溝通(tōng)交流、社會參與、獨立生活能力。3智力及适應能力缺陷發育時(shí)期（年齡小于18歲）。根據臨床症狀及功能損害的(de)程度，可(kě)分(fēn)爲輕度、中度、重度和(hé)極重度。 診斷應綜合病史、體格檢查、神經心理(lǐ)評估（智力和(hé)社會适應能力評定）、實驗室檢查、神經電生理(lǐ)檢查、神經影(yǐng)像學檢查的(de)等作出診斷。 治療：該病的(de)治療原則是早期發現、早期診斷、早期幹預，應運用(yòng)于教育訓練、藥物(wù)治療等綜合措施促進患兒(ér)智力和(hé)社會适應能力的(de)發展。包括病因治療、對(duì)症治療、教育和(hé)康複訓練。 （五）抽動障礙 抽動障礙（tic disorders)是一種起病于兒(ér)童和(hé)青少年時(shí)期，以不自主的(de)、突然的(de)、快(kuài)速的(de)、反複的(de)、非節律性的(de)單一或多(duō)部位肌肉運動或（和(hé)）發生抽動爲特點的(de)一種複雜(zá)的(de)、慢(màn)性神經精神障礙。包括暫時(shí)性抽動障礙、持續性（慢(màn)性）運動或發聲抽動障礙、Tourette綜合征（又稱發聲與多(duō)種運動聯合抽動障礙，抽動穢語綜合征或妥瑞症）。由于運動或（和(hé)）發聲抽動經常導緻患者缺乏自尊，家庭生活、社交形象及工作表現受損和(hé)适應困難。所有形式的(de)抽動都可(kě)因應激、焦慮、疲勞、興奮、感冒發熱(rè)而加重，因放松、全身心投入某事而減輕，睡(shuì)眠時(shí)消失。 抽動障礙可(kě)發生于世界各種民族和(hé)各種社會階層中，但是各種文獻中報道的(de)患病率相差很大(dà)。主要是由于研究人(rén)群的(de)年齡範圍不同、來(lái)源不同，以及診斷、排除标準的(de)不同等研究方法的(de)不一緻所緻。 目前國内外學者一直認爲抽動障礙是兒(ér)童青少年中較爲常見的(de)一種障礙。目前報道，約5%~20%的(de)學齡兒(ér)童曾有暫時(shí)性抽動障礙病史，慢(màn)性抽動障礙在兒(ér)童少年期的(de)患病率爲1%~2%，Tourette綜合征的(de)患病率爲0.05%~3%。男(nán)孩多(duō)見，男(nán)女(nǚ)比例約（6-~9）：1. 1.病因及發病機制 抽動障礙的(de)病因尚未完全明(míng)确。其中，以發聲與多(duō)種運動聯合抽動障礙的(de)病因研究最多(duō)。該障礙病因複雜(zá)，可(kě)能是遺傳因素、神經生理(lǐ)、神經生化(huà)及環境因素等相互作用(yòng)的(de)結果。 （1）遺傳因素：目前研究表明(míng)該障礙與遺傳因素有關，但遺傳方式不明(míng)确，可(kě)能爲常染色體顯性遺傳，外顯率受多(duō)種因素影(yǐng)響而不全。發聲與多(duō)種運動聯合抽動障礙易感基因的(de)研究成爲了(le)近年來(lái)研究的(de)重點。通(tōng)過對(duì)多(duō)巴胺和(hé)去甲腎上腺素有關的(de)基因研究成爲了(le)近年來(lái)研究的(de)重點。通(tōng)過多(duō)多(duō)巴胺和(hé)去甲腎上腺素有關的(de)基因研究，發現有許多(duō)異常，但是尚未找到肯定的(de)緻病基因，大(dà)多(duō)學者認爲該病是多(duō)基因遺傳。 （2）神經生化(huà)因素：該障礙與神經生化(huà)因素之間的(de)關系非常複雜(zá)，且尚無最後定論。患兒(ér)可(kě)能存在以下(xià)異常：1.多(duō)巴胺活動過度或受體超敏；2.蒼白球等部位谷氨酸水(shuǐ)平增高(gāo)；3.去甲腎上腺素功能失調；4. 5-羟色胺水(shuǐ)平降低；5.乙酰膽堿不足，活性降低；6.y-氨基丁酸抑制功能降低；7.基底節和(hé)下(xià)丘腦(nǎo)内啡肽功能障礙。目前，最受關注的(de)是興奮性氨基酸，如谷氨酸和(hé)多(duō)巴胺系統間相互作用(yòng)的(de)異常。 （3）腦(nǎo)器質性因素：50%~60%的(de)該障礙患兒(ér)存在非特異腦(nǎo)電圖異常；少數患兒(ér)存在頭顱CT的(de)異常，如腦(nǎo)萎縮；部分(fēn)患兒(ér)存在左側基底節縮小及胼胝體減小，提示患兒(ér)可(kě)能存在皮質-紋狀體-丘腦(nǎo)-皮質通(tōng)路IDE異常，如腦(nǎo)萎縮；部分(fēn)患兒(ér)存在左側基底節縮小及胼胝體減小，提示患兒(ér)可(kě)能存在皮質-紋狀體-丘腦(nǎo)-皮質通(tōng)路的(de)異常和(hé)腦(nǎo)的(de)側化(huà)異常；PET研究提示患兒(ér)存在雙側基底節、額葉皮質、颞葉的(de)代謝過度。 （4）社會心理(lǐ)因素：抽動症狀明(míng)顯與心理(lǐ)壓力和(hé)緊張相關。研究也(yě)證實應激可(kě)誘發有遺傳易感性的(de)各題 發生抽動障礙。 （5）其他(tā)：有研究報道該障礙可(kě)能與β溶血性鏈球菌感染引起的(de)自身免疫有關。藥物(wù)（中樞興奮劑、抗精神病藥）也(yě)可(kě)誘發該障礙。 2.臨床表現 （1）暫時(shí)性抽動障礙（provisional tic disorder):該障礙多(duō)起病于3~10歲，其中4~7歲爲最多(duō)，但也(yě)可(kě)早到2歲。主要臨床表現爲簡單運動抽動，通(tōng)常局限于頭、頸、上肢，少數可(kě)出現簡單發聲抽動。抽動持續時(shí)間不超過1年。 （2）慢(màn)性運動或發聲抽動障礙（persistent(chronic)moteor or vocal tic disorder):該障礙通(tōng)常起病于兒(ér)童早期。主要臨床表現爲一種或多(duō)種運動抽動或發聲抽動，但運動抽動和(hé)發聲抽動并不同時(shí)存在。其中以簡單或複雜(zá)運動抽動最爲常見，部位多(duō)涉及頭、頸、上肢。發聲抽動明(míng)顯少于運動抽動，并以清嗓、吸鼻等相對(duì)多(duō)見。症狀相對(duì)不變，可(kě)持續數年甚至終生。 （3） Tourette綜合征（Tourette syndrome):該障礙爲抽動障礙中最爲嚴重的(de)一型。一般起病于2～15歲，平均起病年齡爲7歲。主要臨床表現爲進行性發展的(de)多(duō)部位、形式多(duō)種多(duō)樣的(de)運動抽動和(hé)一種或多(duō)種發聲抽動，運動抽動和(hé)發聲抽動同時(shí)存在.該障礙症狀一般起始于眼、面部單一運動抽動，時(shí)有時(shí)無，以後逐漸發展到頸部、肩部、肢體、軀幹的(de)抽動，并持續存在。抽動形式也(yě)從簡單到複雜(zá)，最後出現穢語。通(tōng)常出聲抽動較運動抽動晚1～2年出現，多(duō)爲簡單發聲抽動，複雜(zá)發聲抽動較少，約15%的(de)患兒(ér)存在穢語。該障礙症狀累及部位多(duō)，次數頻(pín)繁，對(duì)患兒(ér)情緒、心理(lǐ)影(yǐng)響較大(dà)。約有一半患兒(ér)伴有強迫症，一半患兒(ér)伴有注意缺陷與多(duō)動障礙，并有部分(fēn)患兒(ér)伴有子上行爲、情緒障礙或學習(xí)困難。 3、共病現象 在三類抽動障礙中TS患者最終容易出現共病現象，如沖動、注意障礙、焦慮、情緒不穩定、抑郁、以及學習(xí)困難等。其中，TS伴發強迫障礙的(de)發生率爲20%～60%，TS伴發注意缺陷多(duō)動障礙的(de)約50%。這(zhè)些症狀甚至可(kě)發生在抽動症狀出現之前。事實上，對(duì)很多(duō)患兒(ér)來(lái)說，這(zhè)些伴随症狀比抽動症狀更容易給患者帶來(lái)精神缺損和(hé)羞恥感，對(duì)其社會功能的(de)損害往往超過抽動本身所造成的(de)損害。