科室簡介

一、生長(cháng)激素缺乏症 小兒(ér)身高(gāo)低于同種族、同年齡、同性别正常健康兒(ér)童平均身高(gāo)的(de)2個(gè)标準差（-2SD）以上，或者低于正常兒(ér)童生長(cháng)曲線第三百分(fēn)位，稱爲矮小症。因垂體前葉分(fēn)泌的(de)生長(cháng)激素缺乏所導緻的(de)身材矮小，稱爲生長(cháng)激素缺乏症（growth hormone deficiency,GHD）。 【病理(lǐ)生理(lǐ)和(hé)發病機制】 （一）生長(cháng)激素和(hé)下(xià)丘腦(nǎo)-生長(cháng)激素-類胰島素生長(cháng)因子軸 1、生長(cháng)激素（growth hormone，GH）分(fēn)泌和(hé)調節 GH分(fēn)泌一般呈脈沖式釋放，夜間深睡(shuì)眠後的(de)早期分(fēn)泌最高(gāo)。 2、GH的(de)生理(lǐ)作用(yòng) 既促進生長(cháng)，也(yě)調節代謝。 3、類胰島素生長(cháng)因子（insulin like growth factor-1 IGF-1） 肝髒合成的(de)IGF-1在血中與類胰島素生長(cháng)因子結合蛋白（IGFBPs）結合，輸送到外周組織發揮作用(yòng)。IGF-1的(de)生理(lǐ)作用(yòng)主要爲刺激軟骨細胞增殖、分(fēn)化(huà)和(hé)膠原的(de)合成。 （二）生長(cháng)激素缺乏的(de)病因 根據下(xià)丘腦(nǎo)-垂體-類胰島素生長(cháng)因子（GHRH-GH-IGF-1） 軸功能缺陷，可(kě)分(fēn)爲原發性或繼發性GHD，其主要病因如下(xià)： 1、原發性GHD 最爲常見，占50%~70%。 （1）遺傳：導緻生長(cháng)激素功能缺陷的(de)有關緻病基因。 （2）特發性：常是散發的(de)。 （3）發育異常：垂體發育不良、空泡蝶鞍、視中隔發育異常、視神經發育不良、單門齒腦(nǎo)中線發育不良等。 2、繼發性生長(cháng)激素缺乏症 （1）腫瘤：下(xià)丘腦(nǎo)、垂體或顱内其他(tā)腫瘤，如顱咽管瘤、錯構瘤等。 （2）放射性損傷：下(xià)丘腦(nǎo)、垂體腫瘤放療後。 （3）頭部創傷：産傷、手術損傷、顱底骨折等。 （4）顱内感染或肉芽腫病變。 【臨床表現】 原發性GH缺乏症出生時(shí)有難産窒息史或者胎位不正，以臀位、足位産多(duō)見。出生時(shí)的(de)身長(cháng)、體重正常，但是出生後其生長(cháng)速率減慢(màn)，在2~3歲生長(cháng)明(míng)顯落後。典型者矮小，皮下(xià)脂肪相對(duì)較多(duō)，圓臉，幼稚面容，小下(xià)颌，肢體勻稱，高(gāo)音(yīn)調聲音(yīn)。學齡期身高(gāo)年增長(cháng)率不足5cm，嚴重者僅2~3cm，身高(gāo)偏離在正常均數-2SD以下(xià)。患兒(ér)智力正常。出牙、換牙及骨齡落後。青春發育大(dà)多(duō)延緩（與骨齡成熟程度有關）。繼發性GHD可(kě)發生于任何年齡，并伴有原發疾病的(de)相因症狀。 【診斷和(hé)鑒别診斷】 診斷：對(duì)身高(gāo)低于同種族、同年齡、同性别正常兒(ér)童平均身高(gāo)2個(gè)标準差或第三百分(fēn)位以下(xià)者都應分(fēn)析原因，仔細了(le)解母親孕期、圍生期、喂養和(hé)疾病等情況，結合體格檢查和(hé)實驗室資料，進行綜合分(fēn)析診斷和(hé)鑒别診斷。GHD患兒(ér)的(de)年增長(cháng)速率在青春期前往往〈5cm，骨齡延遲一般可(kě)大(dà)于2年以上，GH激發峰值〈10ug/L。 鑒别診斷： 1、家族性矮小症 有身矮家族史，身高(gāo)常在第三百分(fēn)位數左右，但其年增長(cháng)速率大(dà)約爲4~5cm，骨齡與年齡相稱，智能與性發育均正常，GH激發峰值大(dà)于10ug/L。 2、體制性青春期延遲 多(duō)見男(nán)孩。出生時(shí)無異常，以後逐年身高(gāo)增長(cháng)緩慢(màn)，尤即将進入青春發育時(shí)期，生長(cháng)發育更緩。性發育出現可(kě)延遲于正常平均年齡數年。父母中大(dà)多(duō)有類似既往史。 3、足月(yuè)小樣兒(ér) 由于母孕期營養或供氧不足、胎盤存在病理(lǐ)性因素、宮内感染、胎兒(ér)基因組遺傳印迹等因素導緻胎兒(ér)宮内發育障礙。出生足月(yuè)，但體重低于正常新生兒(ér)，部分(fēn)有生後追趕性生長(cháng)，部分(fēn)則身矮。 4、染色體異常 典型Turner綜合征不難區(qū)别，但部分(fēn)臨床表現不甚典型，常僅以生長(cháng)遲緩爲主，應進行染色體核型分(fēn)析鑒别。、 5、甲狀腺功能低下(xià)症 是由于甲狀腺分(fēn)泌不足，表現畏寒、倦怠、便秘、活力減退、智能低下(xià)、特殊面容等。 6、骨骼發育異常 如各種骨、軟骨發育不良等，都有特殊的(de)體态和(hé)外貌，可(kě)選擇進行骨骼X片及相關基因分(fēn)析等，以明(míng)确診斷。 7、其他(tā) 包括心、肝、腎等慢(màn)性疾病，長(cháng)期營養不良，遺傳代謝病（如黏多(duō)糖病、糖原累積症等），以及精神心理(lǐ)壓抑等因素導緻者，其他(tā)特殊的(de)綜合征如Silver-Russell綜合征和(hé)Noonan綜合征都應通(tōng)過對(duì)病史、體檢資料分(fēn)析和(hé)必要的(de)特殊檢查予以鑒别。 二中樞性尿崩症 尿崩症（diabetes insipidus,DI）是以排出大(dà)量稀釋性尿爲特征的(de)綜合征，主要表現爲多(duō)尿，煩渴、多(duō)飲。多(duō)尿的(de)定義是指尿量唱過3L/m2·d。 【病理(lǐ)生理(lǐ)】 人(rén)體抗利尿激素（antidiuretic hormone ADH）是由下(xià)丘腦(nǎo)視上核與室旁核的(de)大(dà)神經元細胞合成的(de)9肽， 第8位氨基酸殘基爲精氨酸，故命名爲精氨酸加壓素（arginine vasopressin,AVP）。ADH以神經分(fēn)泌顆粒的(de)形式沿軸突向下(xià)移行，儲存至垂體後葉，并釋放入血循環。ADH通(tōng)過腎小管膜和(hé)集合管的(de)V2受體對(duì)腎髒發揮作用(yòng)，其主要生理(lǐ)功能是增加腎遠(yuǎn)曲小管和(hé)集合管上皮細胞對(duì)水(shuǐ)的(de)通(tōng)透性，促進水(shuǐ)的(de)重吸收，使尿量減少，保留水(shuǐ)分(fēn)，使血漿滲透壓相對(duì)穩定。 中樞性尿崩症者由于ADH的(de)分(fēn)泌不足，水(shuǐ)分(fēn)不能再吸收，因而大(dà)量排尿，口渴，興奮口渴中樞，大(dà)量飲水(shuǐ)，使血漿滲透壓基本上能保持在正常滲透壓的(de)高(gāo)限。 【病因】 中樞性尿崩症根據病因不同可(kě)分(fēn)爲獲得(de)性、遺傳性和(hé)特發性。 1、獲得(de)性：通(tōng)常是由不同類型的(de)損傷或疾病而造成：①腫瘤：如顱咽管瘤、生殖細胞瘤、垂體瘤、松果體瘤等；②損傷：如顱腦(nǎo)外傷、手術損傷及産傷等；③感染：如腦(nǎo)炎、腦(nǎo)膜炎、寄生蟲病；④其他(tā)：組織細胞增生症、黃(huáng)瘤病、白血病、淋巴瘤、淋巴細胞性漏鬥部神經垂體炎、先天腦(nǎo)畸形、化(huà)學毒物(wù)等。 （2）遺傳性：約占5%左右，多(duō)爲常染色體顯性遺傳，少數常染色體隐性遺傳。由定位于染色體20p13,編碼精氨酸加壓素前體蛋白的(de)AVP-NPⅡ基因全長(cháng)2.6kb，包含3個(gè)外顯子。截至目前文獻報道導緻AVP-NPⅡ基因突變位點已超過60個(gè)。 （3）特發性：是兒(ér)童最常見的(de)原發性尿崩症，約占CDI的(de)30%~50%。多(duō)爲散發，發病較晚，無家族史，無AVP-NPⅡ基因突變。 【臨床表現】本病可(kě)發生于任何年齡，男(nán)孩多(duō)于女(nǚ)孩。年長(cháng)兒(ér)多(duō)突然發病，也(yě)可(kě)爲漸進性。以煩渴、多(duō)飲和(hé)多(duō)尿爲主要症狀，并表現爲較固定的(de)低比重尿，臨床症狀輕重不一，與患兒(ér)體内AVP缺乏的(de)程度以及渴覺中樞、滲透壓感受器是否受損及飲食内容相關。 嬰幼兒(ér)患者可(kě)表現爲易激惹、生長(cháng)緩慢(màn)、間斷發熱(rè)。煩渴時(shí)哭鬧不安，但飲水(shuǐ)後即可(kě)安靜。由于喂水(shuǐ)不足可(kě)發生便秘、體重下(xià)降和(hé)高(gāo)鈉血症、低熱(rè)、脫水(shuǐ)甚至驚厥和(hé)昏迷。 兒(ér)童期患者多(duō)尿或遺尿是父母最早發現的(de)症狀。每日尿量多(duō)在3000ml/m2以上。夜尿增多(duō)，晨尿尿色可(kě)清淡如水(shuǐ)。患者多(duō)喜飲冷(lěng)水(shuǐ)，飲水(shuǐ)量大(dà)緻與尿量相等。因多(duō)飲、多(duō)尿可(kě)影(yǐng)響患者學習(xí)和(hé)睡(shuì)眠，出現少汗、精神不振、食欲低下(xià)、生長(cháng)緩慢(màn)等症狀。 顱内腫瘤引起激發性尿崩症，可(kě)有顱壓增高(gāo)表現，如頭痛、嘔吐、視力障礙等。朗格漢斯細胞組織細胞增生症所緻尿崩症者可(kě)有皮疹、低熱(rè)、骨質破壞等。 【診斷和(hé)鑒别】 中樞性尿崩症的(de)診斷可(kě)依據臨床煩渴、多(duō)飲、多(duō)尿，以及血、尿滲透壓測定、禁水(shuǐ)和(hé)加壓素兩種試驗及血漿AVP定量來(lái)進行。臨床須與其他(tā)具有多(duō)尿症狀的(de)疾病相鑒别。 1、高(gāo)滲性利尿 如糖尿病、腎小管酸中毒等，根據尿比重、尿滲透壓、尿PH及其他(tā)臨床表現即可(kě)鑒别。 2、高(gāo)鈣血症 見于維生素D中毒、甲狀旁腺功能亢進症。 3、低鉀血症 見于原發性醛固酮增多(duō)症、巴特綜合征等。 4、繼發性腎性多(duō)尿 慢(màn)性腎炎、慢(màn)性腎盂腎炎等病導緻慢(màn)性腎功能減退時(shí)。 5、腎性尿崩症 是由于AVP的(de)v2受體基因或水(shuǐ)通(tōng)道蛋白2的(de)基因突變所緻，AVP不能與腎小管受體結合、或腎小管本身缺陷等所緻遠(yuǎn)端腎小管對(duì)AVP的(de)敏感性低下(xià)或抵抗而産生尿崩症。 6、精神性多(duō)飲 不存在AVP分(fēn)泌或作用(yòng)的(de)缺陷，而是由長(cháng)期過量攝水(shuǐ)所緻。過多(duō)的(de)液體攝入導緻體液增加，血漿滲透壓降低，AVP釋放減少，随後會出現代償性的(de)排尿增多(duō)。禁水(shuǐ)試驗該病患者尿比重、尿滲透壓增高(gāo)。在确診本病前需對(duì)所有可(kě)疑患者進行垂體MRI檢查。